Calcoli alla cistifellea: i casi in cui è opportuno sottoporsi ad un intervento chirurgico

Brigida Stagno
di Brigida Stagno  - Medico

Gravidanze multiple, obesità o rapidi cali di peso: sono i principali fattori di rischio della della litiasi biliare, una tra le più frequenti patologie gastrointestinali nei Paesi occidentali, che interessa circa il 15 per cento delle donne e l'8% degli uomini dopo i 40 anni, con una con una frequenza che tende ad aumentare con l'età.

Nel'70 per cento dei casi chi ne soffre resta asintomatico, tanto che spesso la diagnosi è occasionale durante un'ecografia dell'addome eseguita per altri motivi. Del 20% delle persone sintomatiche, l'80% accusa sintomi lievi, mentre il restante 20 per cento ha coliche forti e frequenti. La colica biliare tipica è caratterizzata da dolore continuo, scatenato il più delle volte da un pasto ricco di grassi, che dura senza intervalli da 30 minuti a tre ore, localizzato alla bocca dello stomaco e irradiato al fianco destro, a volte fino al dorso e alla scapola destra, associato frequentemente a nausea e vomito.

La storia naturale della litiasi biliare è stata ben delineata grazie agli studi epidemiologici condotti negli ultimi decenni. Le prime informazioni sulla storia della malattia arrivano dal GREPCO (Gruppo Romano di Epidemiologia e Prevenzione della Colelitiasi) e dal progetto Sirmione, rispettivamente avviati nel 1981 e nel 1982, che hanno rilevato una maggiore prevalenza della calcolosi nelle donne, mettendo in risalto alcuni fattori di rischio, tra cui soprattutto l'obesità, in aumento nei paesi industrializzati, ma anche il numero delle gravidanze e l'ipertrigliceridemia. Non vanno tuttavia sottovalutati l'uso di contraccettivi orale, la perdita rapida di peso (spesso dopo un intervento di chirurgia bariatrica), il digiuno, l'aumentato consumo di alcol, le malattie dell'ileo (rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn) e i fattori genetici, tutti emersi anche da altre indagini condotte negli anni successivi, tra cui il M.I.C.O.L (Multicenter Italian Study on Cholelithiasis), che ha interessato, oltre 30 mila persone di dieci regioni italiane.

Ma qual è l'atteggiamento terapeutico più corretto nella calcolosi sintomatica e in quella silente? La scelta del tipo di intervento dipende, oltre che dalla presenza o meno dei sintomi, anche dalle caratteristiche del calcolo (che all'esame radiologico può essere radiotrasparente o radiopaco, cioè calcificato), dalle sue dimensioni, dal numero e dallo stato della colecisti, dal suo contenuto (i più frequenti sono composti da colesterolo).

Nelle forme asintomatiche (ossia nella calcolosi silente) l'atteggiamento unanime è di non fare niente, soprattutto non intervenire chirurgicamente con l'asportazione della cistifellea (colecistectomia), eseguendo però una ecografia annuale. L'intervento può essere indicato invece nelle condizioni che sembrano predisporre a un maggior rischio di cancro alla colecisti, come la cosiddetta “colecisti a porcellana”, nei sottogruppi a rischio di complicanze, in presenza di calcoli superiori a 3 centimetri.

Nei casi selezionati, in cui i calcoli hanno un'alta probabilità di dissoluzione (calcoli di colesterolo,piccoli, di dimensioni non superiori a 15 mm, non calcificati, ossia radiotrasparenti), le coliche biliari non sono frequenti e la colecisti è funzionante, cioè in grado di contrarsi (funzione che può essere valutata con la colecistografia orale), va però considerata l'impiego degli acidi biliari, in particolare l'acido ursodesossicolico. La terapia medica è indicata anche quando l'intervento è controindicato per l'età avanzata o per condizioni di salute scadute o per altre malattie concomitanti, come il diabete. La durata del trattamento va da sei mesi a un anno ed è necessario effettuare periodici controlli per monitorare la situazione e verificare l'efficacia della cura.

Nella calcolosi sintomatica, che ha già determinato episodi di coliche biliari, il trattamento varia da caso a caso (senza complicanze o con complicanze).I pazienti sintomatici presentano infatti il 25% di possibilità in più, rispetto a quelli senza sintomi, di sviluppare complicanze legate alla presenza di calcoli: pancreatite acuta, secondaria alla migrazione del calcolo in coledoco e a ostruzione del dotto pancreatico, colecistite acuta,perforazione della cistifellea, litiasi del dotto coledoco).In questi casi l'intervento chirurgico è indicato sempre, tranne quando il paziente è a rischio operatorio. Il trattamento standard è l'asportazione della colecisti per via laparoscopica, terapia di scelta nelle forme sintomatiche non complicate, oppure la chirurgia tradizionale in quelle complicate.

In caso di colecisti funzionante, con più calcoli radiotrasparenti, negli anziani alto rischio chirurgico (come quelli cardiopatici) e in presenza di sintomi, può essere indicata (con molta attenzione) l'infusione per via percutanea di solventi chimici organici come l'MTBE.

Il ruolo della litotrissia è invece sempre più ristretto ed è limitato alle forme sintomatiche di calcolosi con colecisti funzionante e calcoli di piccole dimensioni in numero limitato, in pazienti a rischio chirurgico elevato o che non vogliono sottoporsi all'intervento laparoscopico.

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